Dott. Maurizio Radi – Fisioterapista e Osteopata

COSA S’INTENDE CON “SPALLA INSTABILE ” ?

Quando si dice “Spalla Instabile”, si fa riferimento a diverse situazioni nosologiche come le lussazioni della spalla, le sublussazioni della spalla e la patologia di iperlassità. L’instabilità della spalla può interessare anche sportivi come ginnasti, pallavolisti, sollevatori di pesi e nuotatori. Il fenomeno patogenetico va cercato nella ripetizione dei movimento sopra la testa che a causa della lassità dell’articolazione generano sollecitazioni meccaniche anomale su strutture nervose e tessuti molli periarticolari (microtraumi ripetuti) fino a dare vita al dolore.

LA SPALLA, UN’ ARTICOLAZIONE PARTICOLARMENTE COMPLESSA

L’articolazione della spalla si compone di tre ossa: omero, clavicola e scapola. Esse sono in collegamento attraverso muscoli, tendini e legamenti. La testa omerale è una sfera ed è accolta in parte in una cavità denominata glenoide che fa parte della scapola. Le resta vicino attraverso un robusto manicotto fibroso, che consiste nella capsula, e l’attività stabilizzante della forte muscolatura che le sta intorno. È ricoperta in alto da una sporgenza ossea, proveniente dalla scapola, che prende il nome di acromion, sotto la quale ci sono i tendini della cuffia dei rotatori, composti dai muscoli sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e sottoscapolare. I primi tre con azione principalmente extrarotatori, l’ultimo con azione intrarotatoria dell’omero. Nella parte anteriore si trovano i due tendini del muscolo bicipite e del gran pettorale. L’intero complesso è totalmente rivestito e protetto dal muscolo deltoide.

Tutte queste strutture si muovono reciprocamente senza attriti mediante una borsa che, contenendo fluido oleoso, funge da cuscinetto.

La spalla, come avrete capito, è un’articolazione particolarmente complessa, la cui specificità è collegata alla grande possibilità di movimento, consentito dalle piccole dimensioni della glenoide rispetto alla testa omerale, che garantisce di portare la mano in quasi tutti i punti dello spazio.

QUALI SONO I SINTOMI CHE DEFINISCONO UNA SPALLA INSTABILE ?

I sintomi più ricorrenti sono rintracciabili nel dolore alla spalla e/o disturbi come “braccio morto” o parestesie all’arto superiore anche quando si compiono azioni della quotidianità o mentre si fa attività sportiva che, sino ad allora, erano asintomatiche. Anche diverse lussazioni, o più spesso sublussazioni senza un trauma significativo, possono essere inserite nel quadro sintomatologico. Per ottenere accertamenti sulla condizione delle strutture capsulari, tendinee e muscolari e del cercine, il medico solitamente prescrive esami strumentali.

QUALI SONO I TRATTAMENTI CONSIGLIATI ?

In caso di instabilità della spalla, il trattamento conservativo è il primo passo nella gestione della complicata situazione clinica. Il percorso di riabilitazione ha lo scopo soprattutto di migliorare la biomeccanica articolare con esercizi per i muscoli che stabilizzano l’articolazione. In particolare negli sport “overhead” occorre rinforzare tutta la muscolatura della cuffia in quanto è coinvolta nel controllo della traslazione omerale.

Per porre rimedio al deficit della coordinazione è cruciale il recupero del controllo neuromuscolare della spalla. Gli esercizi per la coordinazione possono trovare la giusta applicazione nella rieducazione sul campo, dove il paziente è sottoposto ad esercitazioni dinamiche e maggiormente peculiari. Solamente nella situazione in cui dopo almeno 6 mesi di terapia conservativa non fossero raggiunti i risultati sperati, la persona sarà sottoposta ad intervento chirurgico che in ogni caso dovrà essere seguito da un periodo di riabilitazione idoneo.

TRATTAMENTI IN CASO D’INSTABILITA’ CRONICA DELLA SPALLA

Lussazioni recidive o situazioni di instabilità cronica della spalla devono essere valutati per considerare l’operazione chirurgica più idonea. Il ricorso all’ intervento può dare nuovamente il controllo all’articolazione scapolo – omerale, incrementando l’effetto contenitivo delle strutture che hanno sotto controllo la stabilità statica, come la capsula ed il cercine glenoideo. L’ortopedico effettuerà le verifiche utili a comprendere quanto tempo la spalla ha cominciato ad avere problemi, in quale direzione si sposta, lo stile di vita che si ha e l’attività sportiva praticata. Altresì si soffermerà sui danni anatomici descritti dalla TAC o dalla RMN.

Raccolte tutte queste informazioni deciderà la tipologia di intervento per il quale potrà seguire sia una procedura a cielo aperto che artroscopica. In seguito all’intervento se il paziente ha dolore verrà consigliata terapia con FANS e ghiaccio.

RIABILITAZIONE POST -CHIRURGICA

In caso di intervento in artroscopia, si dovrà indossare un tutore per 3 settimane. Dopo averlo tolto avranno inizio le procedure riabilitative.

La riabilitazione per instabilità di spalla ha il fine di raggiungere il massimo recupero funzionale e il suo inizio molto rapido è legato al fatto che in questa maniera si può intervenire con tempestività.

A) 0-21° gg dopo l’intervento

Riposo con tutore, massaggi parascapolari e tens in caso di dolore.

B) 21°-35° gg dopo l’intervento

Rimozione del tutore, si continua con massaggi parascapolari ed evntualmente TENS, si iniziano mobilizzazioni passive sul piano scapolare.

C) 35°-75° gg dopo l’intervento

 si prosegue con le mobilizzazioni passive su tutti i piani e si inizia il lavoro attivo con l’idrokinesiterapia in piscina riabilitativa con acqua calda 33°-34°

D) 75° gg dopo l’intervento

Se il paziente ha raggiunto una buona mobilità si iniziano gli esercizi propriocettivi e di rinforzo muscolare con elastici, mantenendo sempre la mobilizzazione passiva fino al raggiungimento completo del ROM. Si insegneranno al paziente esercizi di stretching e di mobilità articolare,

In questo periodo i pazienti/atleti se non hanno dolore possono iniziare un lavoro aerobico di ricondizionamento atletico. Gradualmente in base al recupero del paziente si possono inserire esercizi di core stability.

E) 90° gg dopo l’intervento

Se il paziente ha raggiunto un buon grado di mobilità e un discreto recupero della forza si inizieranno esercizi combinati e specifici del gesto atletico.

La spalla, che a questo punto ha un idoneo livello di forza, comincia ad avere delle sollecitazioni su tutte le direzioni, ad intensità crescente (palla a muro, superfici instabili, lanci). In questa fase della riabilitazione si inizia il lavoro con l’uso degli attrezzi.

F) 120°-150°gg dopo l’intervento

La spalla è ormai giunta al massimo recupero in ambiente “protetto”. Ora si deve ritrovare il gesto specifico fuori dall’ambulatorio fisioterapico.

ARTROSCOPIA: INTERVENTO MINI -INVASIVO

Questo metodo ha reso la fase diagnostica, il trattamento e il recupero dall’intervento più agevole e rapido di quanto si potesse immaginare.

Il chirurgo della spalla consiglia l’artroscopia in tutte le situazioni i cui la spalla non risponde in modo adeguato a ogni trattamento incruento (riposo dell’arto, assunzione di farmaci, terapia fisica, iniezioni nei tessuti della spalla e/o in articolazione, trattamento fisioterapico). Nelle situazioni in cui il paziente, attraverso questi metodi, non ha benefici, può ricorrere all’operazione chirurgica per via artroscopica.

I casi in cui l’artroscopia è consigliata sono: infiammazione, tendinite calcifica, capsulite adesiva o spalla congelata, lesioni della cartilagine, lesioni della cuffia dei rotatori, lesioni della cuffia dei rotatori, sindrome da conflitto subacromiale, sindrome da conflitto coracoideo, sindrome da conflitto subscapolare, lesione del cercine glenoideo e lesione dei legamenti, lussazione di spalla.

LE MODALITA’ D’INTERVENTO DI ARTROSCOPIA

L’artroscopia è un metodo minimamente invasivo, a differenza di quello a cielo aperto, pertanto non presenta particolari controindicazioni.

Prima di operare, il chirurgo avvia la fase di preparazione della spalla iniettando del liquido fisiologico in maniera tale da gonfiare l’articolazione. Questo permette di vedere più facilmente tutte le strutture anatomiche mediante l’artroscopio. Quest’ultimo è uno strumento ottico che tramite una telecamera è collegato ad un monitor a colori ad alta definizione per cui il chirurgo interviene guardando il monitor. Il chirurgo farà delle piccole incisioni di circa 5 – 7 mm sulla spalla per introdurre, oltre all’artroscopio, anche l’apposita strumentazione chirurgica. Nel mentre altro liquido fisiologico fluisce in articolazione per agevolare e migliorare la visione. Gli strumenti chirurgici sono ad alta tecnologia e digitali. Sono collegati ad una colonna completa di apparecchiature elettroniche. Gli strumenti permettono di raschiare l’osso per modellarlo, tagliare i tessuti, passare dei fili di sutura e fare il nodo, effettuare la coagulazione elettronica in caso di emorragia. RIABILI

RIABILITAZIONE POST-CHIRURGICA DI ARTROSCOPIA

Dopo l’artroscopia si rimane ricoverati per almeno 24ore e fino a quando i dati fisiologici non sono nella norma. La ripresa è comunque molto più rapida rispetto ad un intervento chirurgico a cielo aperto. I fisiatri solitamente programmano diverse tipologie di fisioterapia in base all’intervento subito, semplice oppure dopo la riparazione dei tendini. La differenza sta in particolare nel decorso chirurgico post operatorio. La chirurgia artroscopica è un grande passo in avanti per il trattamento di molte patologie della spalla.

INTERVENTO DI STABILIZZAZIONE DELLA SPALLA IN “LATARJET

L’intervento prevede la creazione di un blocco osseo davanti alla cavità glenoidea per non consentire all’omero prossimale di uscire fuori dalla sua posizione normale.

Viene fatta una piccola incisione nella parte anteriore della spalla. La coracoide, una piccola prominenza ossea della scapola in cui inserisce il tendine del bicipite viene staccata e modellata, dopodiché viene fissata con 2 viti sul margine anteriore della glenoide. L’innesto di coracoide trasferito incrementa il diametro della glenoide ed il tendine ad essa attaccato funge da “amaca” che impedisce alla testa dell’omero di lussarsi. La capsula ed i legamenti sono infine riparati da un sistema ancore e fili per finire l’intervento di stabilizzazione.

La procedura viene portata avanti in anestesia loco-regionale a cui può essere aggiunta una sedazione per il confort del paziente. L’intervento ha una durata media di un’ora e prevede una degenza in ospedale di un paio di giorni. In seguito all’intervento viene applicata una medicazione ed indossato un tutore leggero di spalla. Il dolore post – operazione è generalmente moderato, ma può essere facilmente controllato con antidolorifici.

RIABILITAZIONE POST – CHIRURGICA IN PROCEDURA IN LATARJET

Solitamente il recupero funzionale è relativamente veloce, dopo un intervento di stabilizzazione in Latarjet.

Per 4 settimane dopo l’intervento, la spalla rimane immobilizzata in un tutore leggero. La mobilizzazione della spalla è comunque permessa da subito, in maniera graduale e progressiva. La riabilitazione può durare da 4 a 6 mesi, anche in base al grado di attività atteso dal paziente e dallo sport praticato.

Si può ricominciare a guidare dopo 2 mesi dall’operazione, mentre la ripresa del lavoro dopo 2 – 3 mesi (il periodo varia dal tipo di attività professionale). Si può ricominciare a fare qualsiasi attività sportiva dopo 4/6 mesi dall’intervento.

RISCHI DELL’INTERVENTO CON PROCEDURA IN LATARJET

Esistono alcuni rischi legati all’intervento di stabilizzazione della spalla secondo Latarjet come la possibilità di una rigidità dell’articolazione legata a diversi fattori, tra cui una rigidità prima dell’intervento, una tempistica d’immobilizzazione più lunga, una riabilitazione post-operatoria svolta in maniera errata. Di rado si può verificare una reazione infiammatoria intrarticolare che può arrivare fino ad una algodistrofia. Tuttavia, sono state sviluppate nuove terapie che garantiscono una gestione più agevole di questa rara complicazione.

Il presentarsi di un’infezione del sito chirurgico è un caso eccezionale. Qualora si verifichi, si svolge di solito una terapia antibiotica più o meno lunga con, qualora servisse, una pulizia chirurgica. È possibile che il sanguinamento del sito chirurgico porti alla creazione di un ematoma che può richiedere anche un’evacuazione chirurgica.

I nervi che sono attorno alla spalla possono essere feriti in maniera accidentale durante l’operazione; questa rara complicazione può essere la causa di dolore e perdita di sensibilità in alcune zone del braccio.

Talvolta si può verificare una frattura, una mancata consolidazione o un riassorbimento dell’innesto osseo di coracoide. Queste criticità non richiedono necessariamente un ulteriore intervento chirurgico.

La risoluzione del dolore, degli episodi di lussazione e della sensazione di instabilità della spalla è molto rapida dopo l’operazione. Il recupero della totale mobilità  solitamente avviene dopo 2-3 mesi dall’intervento. Il ripetersi di episodi di instabilità è legato in particolare al tipo di sport. Un rischio maggiore si presenta con sport di lancio (volley, tennis) e con sport di contatto (pallamano, basket, rugby).

L’intervento in Latarjet garantisce buoni risultati, ripristinando una buona stabilità della spalla in circa 95% dei pazienti curati.

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