Transfer del gran dorsale per il salvataggio della spalla
CHE TIPO DI MUSCOLO E’ IL GRAN DORSALE
Il gran dorsale è il muscolo più esteso del nostro corpo. E’suddiviso in quattro parti: Vertebrale, compresa tra la fascia lombo-dorsale, che si inserisce a tutte le vertebre lombari e alla cresta sacrale media, e le ultime 6 vertebre toraciche; Scapolare (incostante), che origina dall’angolo inferiore del margine laterale della scapola; Iliaca, che origina dal terzo mediale del labbro esterno della cresta iliaca; Costale, che origina dalle ultime quattro coste. Si inserisce sul labbro mediale del solco intertubercolare (o solco bicipitale) dell’omero. Esso consente i movimenti di adduzione e rotazione interna dell’omero.
INTERVENTO DI TRASPOSIZIONE DEL GRAN DORSALE
La trasposizione del gran dorsale è un intervento chirurgico che viene spesso effettuato su pazienti giovani o attivi che presentano una lesione irreparabile della cuffia postero-superiore con una impossibilità ad eseguire i movimenti di rotazione esterna, abduzione ed elevazione anteriore. Un segno caratteristico è il “dropping sign” ovvero la caduta in intrarotazione dell’avambraccio sull’addome per mancanza degli extrarotatori. L’intervento di trasposizione del gran dorsale è effettuato in anestesia combinata (ossia anestesia di plesso ed anestesia generale) con il paziente posizionato su un fianco.
FASI DELL’INTERVENTO GRAN DORSALE
La prima fase dell’intervento viene eseguita in artrotomia con l’incisione chirurgica a livello del pilastro posteriore dell’ascella prelevando il tendine del gran dorsale. In questa fase bisogna fare attenzione al nervo radiale che decorre in prossimità dell’inserzione omerale del tendine ed al peduncolo neuro-vascolare del muscolo stesso. Si imbastisce il tendine e lo si prepara per l’alloggiamento sulla testa omerale. La seconda fase è artroscopica. Si può effettuare la tenotomia del capo lungo del bicipite e il release di aderenze. Si valuta la lesione e si prepara il trochite per l’alloggiamento del trapianto che si fissa con due ancore, una anteriore ed una laterale al trochite.
L’intervento ha una durata di circa un’ora e mezza con una degenza ospedaliera che va dalle 24 alle 48 ore. Il paziente, all’uscita della sala operatoria, indosserà un tutore con cuscino in abduzione per 5 settimane.
L’intervento di trasposizione del gran dorsale generalmente ha risultati soddisfacenti, tuttavia può anche accadere che ci si trovi di fronte ad un recupero funzionale non ottimale. Questa evenienza può essere legata alla qualità ed elasticità del tendine oltre che dalla risposta biologica del paziente. Si tratta di variabili legate ad ogni singolo paziente, non sempre prevedibili.
Il transfer del gran dorsale non può essere classificato come un intervento anatomico di ricostruzione, poiché una struttura muscolare con il suo tendine è reinserita in altra sede dove la struttura tendinea della cuffia dei rotatori ha subito una lesione irreparabile. Siamo piuttosto di fronte ad un intervento che può avere effetti migliorativi sulla funzione della spalla scongiurando o comunque posticipando operazioni di sostituzione protesica. La trasposizione del gran dorsale non è in grado di garantire i movimenti di una spalla sana. Questa procedura è considerata un intervento di salvataggio della spalla.
RISCHI CONNESSI ALL’INTERVENTO DI TRANSFER DEL GRAN DORSALE
Esistono alcuni rischi legati a questo intervento. Si può sviluppare una rigidità dell’articolazione per varie ragioni. Di rado si può presentare una reazione infiammatoria intrarticolare che può arrivare sino ad una algodistrofia. Sono state comunque sviluppate nuove terapie capaci di gestire più agevolmente questa rara complicazione. Si può inoltre verificare un’infezione della parte interessata (ipotesi meno possibile con tecnica artroscopica). Qualora si presentasse questa situazione, è possibile sottoporsi ad una terapia antibiotica. Si può verificare ancora una lesione nervosa: questa rara complicanza può provocare dolore e perdita di sensibilità in varie zone del braccio. Infine, si può verificare un fallimento della trasposizione e dei mezzi di fissazione del tendine sull’osso.
PROTOCOLLO DI RIABILITAZIONE FISIOTERAPICA
In seguito ad un intervento di trasposizione del gran dorsale c’è un apposito protocollo di riabilitazione da seguire, per garantire il buon esito dell’operazione. La riabilitazione fisioterapica dura mediamente circa 6 mesi (può arrivare fino ad un anno). Si può riprendere a guidare dopo circa 60 giorni. Le attività lavorative, anche in base alla tipologia, fra il 4° e il 5° mese dopo l’intervento. È tuttavia indicato evitare attività pesanti o di carico per almeno 90 giorni.
0 –30 gg dopo l’intervento
In questo periodo l’obiettivo è lenire il dolore e l’infiammazione e incrementare il range articolare senza dolore.
Si deve indossare per 5 settimane, che è possibile togliere quando il paziente è seduto e in occasione degli esercizi dopo la terza settimana.
Gli esercizi da eseguire sono pendolari in rilasciamento, elevazioni/depressioni delle spalle, elevazione della spalla aiutata dall’altro braccio in anteposizione e modica abduzione, mobilizzazione passiva sul piano scapolare e anche in abduzione. È possibile fare applicazioni di ghiaccio.
Dal 30 gg al 90 gg dopo l’intervento
È importante controllare il dolore e lo stato dell’infiammazione, l’obiettivo è migliorare il range articolare. Si inizia l’idrokinesiterapia. In questo periodo solitamente si procede gradualmente con mobilizzazioni passive su tutti i piani, vengono associati anche esercizi isometrici. Primo controllo ortopedico in questa fase
Dal 90°gg al 120° gg dopo l’intervento
In questa fase lo scopo è tornare al normale range articolare con ritorno alla normale attività quotidiana (sport e attività professionale). Si consiglia di effettuare stretching autonomo, continuare con il lavoro per la forza dei muscoli scapolari e del deltoide ed eseguire esercizi di coordinazione e propriocettività. Secondo controllo ortopedico per valutare la mobilità e la forza recuperata in extrarotazione.